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Assurance scolaire

Année scolaire 2014 – 2015 :

Nom et Prénom de l’enfant :           …………………………………………………                                        

Classe :                                              ……………………..

                                  

Merci de compléter l’un des cadres ci-dessous :

1 – Adhésion à l’assurance de groupe proposée par l’école

Je soussigné, …………………………………………….., représentant légal de l’enfant  désigné ci-dessus, déclare souscrire l’assurance de groupe proposée par l’école auprès de la mutuelle Saint-Christophe. Je verse la somme de 8,60 € (chèque à l’ordre de l’école).

2 – Assurance personnelle

Je soussigné, …………………………………………….., représentant légal de l’enfant désigné ci-dessus, déclare ne pas vouloir souscrire l’assurance de groupe proposée par l’école auprès de la Mutuelle Saint-Christophe, l’enfant étant déjà couvert par nos assurances personnelles en responsabilité civile et en individuelle accidents auprès de la compagnie.

……………………………………………………….. (joindre une attestation)

Fait à ……………………………, le …………………

Signature :


Date de création : 03/09/2014 - 14:58
Catégorie : - Documents utiles
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